Fisioterapia na Artrite Reumatóide Juvenil

A artrite idiopática juvenil (AIJ) é uma doença de etiologia desconhecida que se caracteriza pela presença de artrite crônica e manifestações gerais e viscerais. Muitos pacientes podem apresentar incapacidade física permanente.

O tratamento deve ser contínuo e seus principais objetivos centram-se em controle da inflamação, diminuição da dor, prevenção de dano irreversível nas articulações, melhora da função articular, prevenção de lesões articulares, controle da atividade e busca pela regressão da doença, prevenindo uma série de sucessivas outras doenças, tais como distúrbios de crescimento, lesões articulares e limitações funcionais, buscando subsidiar uma melhor qualidade de vida e desenvolvimento dentro dos padrões da normalidade.

Articulações atingidas

A doença articular típica consiste em uma poliartrite de padrão simétrico e aditivo. Caracterizado por freqüentes exarcebações e remissões, podendo se tornar crônico e destrutivo.

As articulações estão envolvidas bilateralmente, iniciando-se por articulações pequenas.

As articulações mais envolvidas no início são:

• Punho e mão: metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais das mãos (IFPs),dando aspecto de dedo em fuso, metatarsofalangeanas (MTFs); interfalangeanas distais das mãos (IFDs); dedo em colo de cisne, conforme figura 2; articulações MCFs tendem a ficar luxadas e se desviarem em sentido ulnar, como mostrado na figura abaixo (Figura 2); edema dorsal dos punhos é comum e a proliferação local da sinóvia pode ocasionar ruptura do 5º. e 6º  tendões extensores dos dedos, os quais ficam caídos, é a síndrome da cabeça da ulna ou caput ulnae; síndrome do túnel do carpo, pela compressão do nervo mediano pelo edema e proliferação da sinóvia da articulação do punho; tenossinovite de tendões flexores dos dedos, podendo aparecer, também, a síndrome de De Quervain (tenossinovite do abdutor longo e extensor curto do polegar); nódulos reumatóides se localizam sobre os tendões, travando os dedos em flexão, com dor (em gatilho);
• Ombros: com bursas e tendões, levando a bursites, tendinites e até ruptura do manguito rotador;
• Joelhos: coleção líquida no espaço articular, fazendo protrusão na porção posterior = cisto de Baker à "hérnia" da sinovial, onde líquido sinovial entra, mas não pode sair, conforme mostra figura 3.

Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser atingidas e outras deformidades vão aparecendo:

• Tornozelos: onde o envolvimento é mais raro, aparece na formas mais severas; pode ocorrer erosões ligamentares, levando a incongruência articular, ocasionando deformidades em pronação ou eversão do pé; articulações metatarsofalangeanas e as do tarso e IFDs e IFPs;
• Pés: há um afundamento do arco anterior, cria um pé plano anterior; pode acontecer hallux valgus e calos sobre as articulações IFPs; o tendão de aquiles é local para assentamento de inflamações e nódulos reumatóides  tais alterações podem levar à claudicação na marcha;
• Coxofemorais: mais em crianças – AR juvenil;
• Cotovelos: epicondilite ou artrite, onde o paciente perde a extensão total da articulação, apresentando rigidez viciosa: semiflexão com semipronação dos antebraços;
• Coluna cervical: destruição do ligamento transverso do atlas e do ligamento atlanto-axial anterior, permite que o dente do áxis deslize para dentro do canal espinhal, comprimindo a medula; pode haver subluxação atlanto-axial; queixas mais comuns: cefaléia em região occipital, disfunção esfincteriana de bexiga e intestinos;
• Esternoclaviculares;
• Temporomandibulares: anquilose ou reabsorção dos côndilos mandibulares;
• Cricoaritenóideas: causam rouquidão, sensação de tensão na garganta que aumenta ao tossir e ao deglutir; podem se imobilizar em adução causando dificuldade respiratória, o que se configura em situação de emergência;
• Sinoviais entre os ossículos dos ouvidos.

Em geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar pelo menos suas atividades de vida diária.

Atuação da Fisioterapia

O principal objetivo da fisioterapia é melhorar a dor e o quadro inflamatório, aumentando a força muscular, a flexibilidade, a amplitude de movimento e a capacidade respiratória, possibilitando que a criança execute suas atividades funcionais diárias sem restrições.

Antes do tratamento, é necessária a realização da avaliação fisioterapêutica, para identificar as queixas e as limitações principais do paciente. Na anamnese, uma conversa com a criança e com os pais é necessária para colher informações sobre a rotina da família bem como seus incômodos e frustrações. A avaliação física é necessária para identificar as articulações afetadas pela patologia e o grau de acometimento.

Na inspeção se deve observar a presença de edemas, vermelhidões, deformidades e desalinhamentos. Na palpação, o fisioterapeuta observará alterações de temperatura, nódulos reumatoides, rigidez articular e presença de dor a palpação.

A avaliação da amplitude de movimento realizada por meio da goniometria é necessária, tanto de forma passiva quanto ativa, a fim de verificar o quanto de movimento o paciente consegue realizar na ausência de dor e a influência na rigidez na mobilidade articular.

Para o teste de força muscular é necessário cuidado e atenção, sempre respeitando os limites do paciente e sua dor. Por isso o teste de amplitude de movimento é realizado primeiro e de acordo com o seu resultado se sabe como prosseguir no teste de força muscular.

Avaliações funcionais são essenciais para esses pacientes. É necessário verificar o quanto a dor e a limitação de movimento influenciam na marcha, na postura estática e dinâmica, no equilíbrio e na funcionalidade geral da criança. Em função da doença também afetar o sistema respiratório este também deve ser avaliado, observando o padrão e a capacidade respiratória do indivíduo.

Eletroterapia

A eletroterapia consiste na utilização de correntes elétricas para fins terapêuticos. Ela é utilizada para tratar condições neuromusculares, incrementar a circulação local, diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento.

Em pacientes com artrite reumatoide juvenil, pode ser utilizada durantes as crises, em que o quadro álgico atinge níveis elevados, e nas fases iniciais do tratamento. O ultrassom e o laser terapêuticos são indicados para esses pacientes, uma vez que o ultrassom é efetivo na diminuição de dores de articulações e tecidos musculares profundos e o laser possui efeitos vasodilatador e anti-inflamatório, o que resulta em seu efeito terapêutico analgésico e anti-inflamatório.

Hidrocinesioterapia

A hidrocinesioterapia é muito utilizada para o tratamento de artrite reumatóide tanto em adultos quanto em crianças, devido a suas propriedades físicas e efeitos fisiológicos. Para o público jovem esta pode ser uma boa estratégia, por permitir atividades lúdicas, de recreação e contato com outros pacientes.

A água aquecida proporciona o relaxamento muscular, o aumento do fluxo sanguíneo e da flexibilidade, o fortalecimento muscular, a reeducação da marcha e a melhora do equilíbrio e da coordenação. O aumento da temperatura tem efeito sobre os impulsos dolorosos, inibindo-os, o que causa analgesia.

Devido à força de flutuação da água, ocorre um alívio do estresse e da sobrecarga nas articulações, o que permite maior amplitude de movimento. Além disso, a pressão hidrostática auxilia na resolução do edema, por meio da compressão dos tecidos moles imersos, aumentando o retorno linfático e venoso.

Utilizando-se a resistência da água é possível a realização de movimentos ativos e passivos. Usa-se as caneleiras e a resistência manual pela própria resistência do meio aquático, além de também ser utilizado materiais que criem maior resistência neste meio.

A hidrocinesioterapia é uma alternativa segura para a realização dos exercícios aeróbios, que são necessários a esses pacientes, porém requerem cuidados na prescrição.

Fortalecimento Muscular

A força muscular apresenta correlação com a capacidade de realizar as AVDs. Muitos pacientes com AIJ apresentam redução da força quando comparada à de indivíduos saudáveis.

O exercício resistido tem se mostrado um eficiente recurso no processo de reabilitação das disfunções musculares, como perda da força. Um estudo realizado em pacientes com AR submetidos a um treinamento resistido com baixa carga e alta repetição mostrou redução na intensidade da dor nas articulações, melhora da força, da funcionalidade e do tempo total de permanência no teste ergométrico, além de significativa melhora na força, funcionalidade e na qualidade de vida. O ACR indica exercícios resistidos para pacientes com AR de duas a três vezes na semana com 50% a 80% do teste de "1 Repetição Máxima" (1RM), com uma ou duas séries de oito a 12 repetições. Crianças com AIJ devem fazer exercícios resistidos três vezes por semana para melhora da força e da resistência muscular. Entretanto, essa recomendação se mostra superficial diante das particularidades do organismo da criança e do adolescente.

A redução da força muscular, a instabilidade articular e a redução da densidade óssea observadas na criança com AIJ justificam a utilização dos exercícios resistidos. Todavia, a escassez de estudos dificulta a prescrição detalhada de cargas, número de séries e repetições.

A artrite reumatoide é uma doença comum e o fisioterapeuta tem papel essencial no tratamento não farmacológico do paciente. Por meio de exercícios ativos e passivos, alongamentos, eletroterapia e orientações gerais o profissional pode promover a melhora da qualidade de vida da criança e proporcionar uma rotina mais alegre e livre de dores, inserindo o indivíduo na sociedade.

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